吴江高级中学新生军训参训人员健康状况监测表
姓名: |
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学校(单位): |
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天数 |
日期 |
体温℃ |
本人及家人是否有 |
是否接触境外人员或 |
所在城市 |
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发热、咳嗽等症状 |
中高风险地区人员 |
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第1天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第2天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第3天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第4天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第5天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第6天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第7天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第8天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第9天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第10天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第11天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第12天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第13天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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第14天 |
月 日 |
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否□ |
是□ |
否□ |
是□ |
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14天内是否有境外或 |
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非低风险地区旅居 |
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史,如有,需提供考 |
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前7天内本人核酸阴 |
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性检测报告。 |
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学生 (其它参训人员) 承诺书 |
我已知晓《苏州市 2020 年高中阶段新生军事训练学生及其它参训人员疫情防控须知》,并保证严格按照须知内容执行。我已如实填写《苏州市 2020 年高中阶段新生军事训练学生及其它参训人员健康状况监测表》,如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现,及时向本人学校或本单位负责人报告。如因隐瞒病情及发热史、旅行史和接触史等引起影响公共安全的后果,本人将承担相应的法律责任,自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 学生(其它参训人员)本人签字: 年 月 日 |
学生家长签字:
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