姓名：

学校（单位）：

天数

日期

体温℃

本人及家人是否有

是否接触境外人员或

所在城市

发热、咳嗽等症状

中高风险地区人员

第1天

月  日

否□

是□

否□

是□

第2天

月  日

否□

是□

否□

是□

第3天

月  日

否□

是□

否□

是□

第4天

月  日

否□

是□

否□

是□

第5天

月  日

否□

是□

否□

是□

第6天

月  日

否□

是□

否□

是□

第7天

月  日

否□

是□

否□

是□

第8天

月  日

否□

是□

否□

是□

第9天

月  日

否□

是□

否□

是□

第10天

月  日

否□

是□

否□

是□

第11天

月  日

否□

是□

否□

是□

第12天

月  日

否□

是□

否□

是□

第13天

月  日

否□

是□

否□

是□

第14天

月  日

否□

是□

否□

是□

14天内是否有境外或

非低风险地区旅居

史，如有，需提供考

前7天内本人核酸阴

性检测报告。

学生

（其它参训人员）

承诺书

我已知晓《苏州市 2020 年高中阶段新生军事训练学生及其它参训人员疫情防控须知》，并保证严格按照须知内容执行。我已如实填写《苏州市 2020 年高中阶段新生军事训练学生及其它参训人员健康状况监测表》，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，及时向本人学校或本单位负责人报告。如因隐瞒病情及发热史、旅行史和接触史等引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

学生（其它参训人员）本人签字：

年 月 日